Zwölffingerdarmklingen: Art, Vorbereitung Und Verhalten

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Die Zwölffingerdarmintubation ist eine moderne diagnostische Methode, mit deren Hilfe der Zustand der Leber und der Gallenwege bestimmt werden kann. Die Studie wird mit einer Sonde durchgeführt, die über die Mundhöhle in den Körper des Patienten eingeführt wird. Dieses Verfahren ist alles andere als angenehm, da die untersuchten Patienten häufig einen Würgereflex und ein Gefühl von Übelkeit haben.

Der Inhalt des Artikels:

  • 1 Was ist Zwölffingerdarmintubation?
  • 2 In welchen Fällen wird dem Patienten eine Zwölffingerdarmintubation gezeigt
  • 3 Vorbereitung auf das Verfahren der Zwölffingerdarmintubation
  • 4 Technik der Zwölffingerdarmintubation
  • 5 Diät vor dem Prüfen
  • 6 Probieren Sie die Diät vor dem Prüfen
  • 7 Vorbereitung auf die Leberintubation

    • 7.1 Allgemeines Konzept der Leberanatomie und -funktion
    • 7.2 Welche Arten von Verfahren sind zur Untersuchung der Leber vorgeschrieben?
    • 7.3 Wie wird die Leberintubation durchgeführt?
    • 7.4 Was zeigen die Ergebnisse der Leberuntersuchung?
    • 7.5 Vorbereitung für die Leberintubation
  • 8 Gegenanzeigen zur Durchführung einer Zwölffingerdarmintubation

Was ist Zwölffingerdarmintubation?

Der Zwölffingerdarminhalt ist eine Mischung aus Galle mit Pankreas-, Magen- und Darmsäften. Die Untersuchung des Zwölffingerdarminhalts ermöglicht es, den Zustand des Gallensystems sowie die äußerlich sekretorische Funktion der Bauchspeicheldrüse zu beurteilen. Abhängig von den spezifischen Zielen werden verschiedene Methoden der Zwölffingerdarmintubation angewendet. Damit die Prüfung so reibungslos und zuverlässig wie möglich verläuft, ist es wichtig, sich ordnungsgemäß auf das Verfahren vorzubereiten.

Gegenwärtig wird die Methode der fraktionierten Zwölffingerdarmsondierung verwendet, die gegenüber der in der Vergangenheit weit verbreiteten klassischen (Dreiphasen-) Methode erhebliche Vorteile hat. Bei fraktionierter Sonde wird der Zwölffingerdarminhalt alle 5-10 Minuten entfernt. Auf diese Weise können Sie die Dynamik grafisch aufzeichnen und die eine oder andere Art der Gallensekretion diagnostizieren.

In welchen Fällen zeigt der Patient eine Zwölffingerdarmintubation?

Welche Substanzen werden als Reizstoffe verwendet, die während der Zwölffingerdarmintubation in den Zwölffingerdarm eingeführt werden? Als Stimuli werden 30-50 ml warme 25% ige Magnesiumsulfatlösung, 20 ml Olivenöl, 10% ige Peptonlösung, 10% ige Natriumchloridlösung, 40% ige Xylitollösung, 40% ige Glucoselösung usw. verwendet, die oral verabreicht werden. Parenteral können Sie 2 ml Pituitrin, 0,5-1 mg Histamin intramuskulär, Atropin usw. eingeben.

Was ist eine Sonde für die Zwölffingerdarmintubation? Die Sonde für die Zwölffingerdarmintubation ist ein Gummischlauch mit einem Durchmesser von 3 bis 5 mm und einer Länge von 1,5 m. Am Ende, in den Magen eingeführt, wird eine hohle Metallolive mit einer Größe von 2 × 0,5 cm befestigt. Löcher.

Die duodenale Intubation wird bei Erkrankungen der Leber und der Gallenwege sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken durchgeführt. Gleichzeitig werden verschiedene Reize in den Zwölffingerdarm oder parenteral eingeführt, die Kontraktionen der Gallenblase, die Entspannung des Schließmuskels des gemeinsamen Gallengangs und den Übergang der Galle vom Gallentrakt zum Zwölffingerdarm stimulieren.

Auf der Sonde befinden sich 3 Markierungen: in einem Abstand von 40-45 cm von der Olive, 70 cm und 80 cm von der Olive. Die letzte Markierung entspricht in etwa dem Abstand von den Vorderzähnen zur großen Zwölffingerdarmpapille (Vaters Brustwarze). Vor dem Gebrauch wird die Zwölffingerdarmsonde gekocht und in gekochtem Wasser gekühlt.

Vorbereitung auf das Verfahren der Zwölffingerdarmintubation

Befolgen Sie 2 Tage vor der Studie eine Diät: Schließen Sie fetthaltige Lebensmittel, Butter und Sonnenblumenöl, Milchprodukte, gebratene, Gemüse, Obst und scharfe Lebensmittel aus. Verwenden Sie keine Medikamente, die die Funktion von Leber und Darm beeinträchtigen (Choleretika, krampflösende Mittel, Analgetika, Sorbentien). Eine Ausnahme bildet die Ernennung eines Arztes.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Am Morgen vor dem Sondierungsverfahren ist es verboten, zu trinken, zu essen, Medikamente einzunehmen oder zu rauchen. Bitte beachten Sie, dass nach dem Eingriff möglicherweise ein verflüssigter Stuhl auftritt und an diesem Tag eine weitere Einhaltung der Diät empfohlen wird.

Um mögliche Kontraindikationen auszuschließen, müssen Sie eine ärztliche Überweisung, Ultraschall der Leber und der Gallenblase (oder der Bauchorgane, nicht älter als 1 Jahr) haben. Wenn keine ärztliche Überweisung vorliegt, muss eine FGDS-Schlussfolgerung gezogen werden (nicht älter als 6 Monate).

Bei der Vorbereitung der Zwölffingerdarmintubation erhält der Patient am Vortag 8 Tropfen Atropin - 0,1% ige Lösung (das Arzneimittel kann auch subkutan verabreicht werden). Warmes Wasser mit 30 g Xylit darf getrunken werden.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Empfohlene Diät am Vortag: Frühstück: 8-9 Stunden - Brei (Müsli) - 200 Gramm, 1 Ei, ungesüßter Tee: Mittagessen: 14 Stunden - Müslibrühe - 200 Gramm, Cracker - 100 Gramm, Brei - 200 Gramm, Fisch oder Huhn oder Fleischgericht - 80 Gramm; Abendessen: 18 Stunden - ungesüßter Tee und Cracker - 100 Gramm; Nach 18-00 Uhr darf kein Essen mehr eingenommen werden! Sie können kohlensäurefreies Mineralwasser trinken.

5 Tage vor der Untersuchung sollten Sie die Einnahme von Choleretika (Tsikvalon, Barberin, Alkohol, Flamin, Cholenismus, Holosas, Liv-52, Cholagol, Barbarasalz, Magnesiumsulfat, Sorbit, Xylit), Antispastika (No-Spa, Typhen, Bellalgin) abbrechen, Papaverin, Biscan, Belloid, Belladonna), Vasodilatatoren, Abführmittel und solche, die die Verdauung verbessern (Panzinorm, Abomin, Pankreatin, Fest usw.).

Zwölffingerdarm klingende Technik

Die Galle wird eine halbe Stunde lang gesammelt. Für den klassischen und fraktionierten Zwölffingerdarmklang wird eine Gummisonde verwendet, an deren Ende sich eine Kunststoff- oder Metallolive mit Löchern für die Probenahme befindet. Es ist vorzuziehen, eine Doppelsonde als zu verwenden einer von ihnen pumpt den Mageninhalt aus.

Zwölffingerdarmintubation. Die klassische Methode wird auch als dreiphasig bezeichnet und gilt als etwas veraltet, weil Der Zwölffingerdarminhalt wird in nur drei Phasen entnommen: aus dem Zwölffingerdarmdarm, den Gallengängen, der Blase und der Leber, wodurch Zwölffingerdarm-, zystische und hepatische Galle erhalten wird.

Die fraktionierte duodenale Intubation umfasst fünf Phasen und der Inhalt wird alle 5-10 Minuten abgepumpt, wodurch die Dynamik und die Art der Gallensekretion aufgezeichnet werden können: Der erste Phase-Teil A wird freigesetzt, der entnommen wird, wenn die Sonde in den Duodenum eintritt, bevor Cholezystokinetika eingeführt werden.

Für die Studie werden zwei Techniken verwendet: klassische duodenale Intubation und fraktionierte.

Der Zwölffingerdarmgehalt in diesem Stadium besteht aus Galle, Pankreas-, Darm- und teilweise Magensaft. Die Phase dauert ca. 20 Minuten. Die zweite Phase beginnt nach der Verabreichung von Magnesiumsulfat und der Beendigung der Gallensekretion aus dem Krampf des Schließmuskels von Oddi. Die zweite Phase der fraktionierten Zwölffingerdarmintubation dauert 4-6 Minuten.

Die dritte Phase ist die Sekretion des Inhalts der extrahepatischen Gallenwege. Hält 3-4 Minuten an. Die vierte Phase - Zuordnung von Teil B: Entleerung der Gallenblase, Sekretion der dicken Galle der Gallenblase von brauner oder dunkelgelber Farbe. Die fünfte Phase - beginnt, nachdem die dunkle Gallenblasengalle nicht mehr ausgeschieden ist und die goldgelbe Galle wieder kommt (Teil C).

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Zur Vorbereitung der Zwölffingerdarmintubation wird der Abstand zwischen den Vorderzähnen des Patienten und dem Nabel (in stehender Position) auf der Sonde markiert und drei Markierungen angebracht, die es ermöglichen, zu verstehen, wo sich die Sonde befindet. Danach setzt sich der Patient, eine mit Glycerin gefettete Olive wird hinter die Zungenwurzel gelegt und er wird gebeten, tief zu atmen und zu schlucken.

Wenn sich die erste Markierung auf Höhe der Schneidezähne befindet, bedeutet dies, dass die Sonde vermutlich in den Magen gelangt ist. Der Patient liegt auf der rechten Seite und schluckt die Sonde weiter. Dies soll bis zur zweiten Markierung erfolgen, was darauf hinweist, dass sich die Olive der Sonde dem Gatekeeper genähert hat und nach ihrer nächsten Öffnung in den Zwölffingerdarm gelangen kann (die dritte Markierung auf dem Gummischlauch der Sonde).

Diät vor dem Prüfen

Die Zwölffingerdarmintubation wird nur von einem Spezialisten in einem Krankenhaus durchgeführt. Ein solches Verfahren kann nicht zu Hause durchgeführt werden, da es für den Körper ernst genug ist und es notwendig ist, sich darauf vorzubereiten. Die Vorbereitungsphase besteht darin, dass die Ernährung und ihre Normen auf ein akzeptables Maß reduziert werden, damit die Prüfung reibungslos verläuft.

Die Vorbereitung beginnt zwei oder drei Tage vor dem Ertönen. Die Grundlage der Diät ist es, alle fetthaltigen, gebratenen, würzigen und geräucherten Lebensmittel aus Ihrer Diät zu streichen. Es ist auch wichtig, keine Lebensmittel zu essen, die zur Bildung von Gas im Körper beitragen können.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Vor dem Eingriff ist es am besten, Lebensmittel zu sich zu nehmen, die sich positiv auf die Organe des Magen-Darm-Trakts auswirken. Lebensmittel, die reich an Vitaminen und pflanzlichen Ursprungs sind, helfen Ihrem Körper, sich selbst zu entladen, und bereiten sich so auf das Verfahren vor.

Die Untersuchung findet auf nüchternen Magen statt. Abends sollten Sie also etwas sehr Leichtes essen und Lebensmittel ausschließen, die die Bildung von Gasen im Körper unterstützen. Das Prinzip einer Diät für Parasiten und vor der konventionellen Untersuchung ist praktisch dasselbe.

Einige Tage vor der Zwölffingerdarmintubation sind Medikamente strengstens verboten. Ihr Empfang kann nach dem Ertönen wieder aufgenommen werden.

Trotz der Tatsache, dass es für den Patienten am besten ist, vor der Untersuchung zu essen, ist das, was er gewohnt ist, besser auf viele Lebensmittel beschränkt, die das Gallensystem negativ beeinflussen. Sie müssen vorsichtig sein, wenn Sie Gemüse, Obst und Beeren essen. In Verbindung mit pflanzlichen Ölen wird die Sekretion der Galle stark verbessert.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Daher sollten Gerichte mit Gemüse sowie die Verwendung von Obst und Beeren vor der Zwölffingerdarmintubation ausgeschlossen werden. Die Gallenaktivität sollte vor diesem Verfahren nicht verstärkt werden. Sie sollte in ihrem normalen Zustand sein.

Wenn eine duodenale Intubation durchgeführt wird, um Parasiten im Gallensystem zu identifizieren, kann die Vorbereitung für ein solches Verfahren fünf Tage dauern. Die Grundlage der Zubereitung ist wie immer die Eliminierung von Medikamenten und die Einhaltung einer Diät.

Aus dem Menü der Person ausgeschlossen:

  • fetthaltiges, frittiertes Essen (solches Essen stimuliert das Gallensystem, das vor dem Prüfen nicht sehr gut ist);
  • Pflanzenöle; reiche Brühe (Fleisch, Fisch);
  • Eier und alle Eiprodukte; Milchprodukte wie Sauerrahm oder Sahne
  • Kaffee sowie starker Tee; Süßigkeiten und Gewürze;
  • Sprudel; Alkohol.

Probieren Sie die Diät vor dem Prüfen

Das Frühstück sollte gegen 8 oder 9 Uhr stattfinden. Zum Frühstück ist eine Art Müsli am besten geeignet. Sie können ein Ei oder eine Wurst hinzufügen. Eine Portion Brei sollte etwa 200 Gramm betragen. Sie können es mit ungesüßtem Tee abwaschen. Mittagessen zwischen 14 und 14:30 Uhr. Es wird empfohlen, Fleischbrühe mit Crackern, Fisch oder Hühnchen oder ein anderes Fleischgericht zum Mittagessen zu essen.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Eine Portion Brühe - 250 Gramm, Croutons - 100, Fleisch - 80 Gramm. Das Abendessen in der Diät vor dem Eingriff findet um 18 Uhr statt, es ist am besten, etwas sehr Leichtes dafür zu essen. Trinken Sie zum Beispiel ungesüßten Tee und essen Sie Cracker (100 Gramm).

Ein weiteres Beispiel für eine Diät zur Vorbereitung der Untersuchung besteht darin, in ein paar Tagen keine Rüben, Hülsenfrüchte, Karotten, Früchte, Milch, scharfes Essen und Eier mehr zu essen. Alle diese Lebensmittel erhöhen die Sekretion von Galle, wie zuvor geschrieben.

Es ist sehr wichtig, am Tag des Sondierungsvorgangs keinen Alkohol zu trinken oder zu rauchen. Dies stört den Arbeitsprozess der inneren Organe und die Untersuchung kann zu falschen Ergebnissen führen.

Am Abend, dem Tag vor dem Zwölffingerdarm, sollten Sie spätestens 7 Stunden zu Abend essen und abends Tee mit Honig trinken. Am Morgen vor dem Eingriff nichts konsumieren, kaufen oder trinken. Eine Stunde vor dem Eingriff sind maximal mehrere Schluck Wasser zulässig. Die Einnahme von Medikamenten ist verboten.

So bereiten Sie sich auf eine Lebersonde vor

Allgemeines Verständnis der Anatomie und Funktionsweise der Leber

Die Leber bildet zusammen mit der Gallenblase ein spezielles System - einen Teil des Verdauungstrakts. Neben der Lebensmittelverarbeitung gehört die Leber auch zum Immunsystem, außerdem erfüllt sie teilweise eine Schutzfunktion - die Funktion der Hämatopoese.

Anatomisch gesehen befindet sich die Leber in der Bauchhöhle, sie besteht aus zwei Teilen - dem linken und dem rechten Lappen. Das meiste davon befindet sich im oberen rechten Teil des Peritoneums. Der linke Lappen geht teilweise in die linke Hälfte der Bauchhöhle über.

Zwölffingerdarmintubation. Die Position der Leber befindet sich unter dem Zwerchfell. Der obere Rand des Organs befindet sich auf Brusthöhe, ist konvex und folgt der Form des Zwerchfells. Die Unterkante befindet sich 1-2 Zentimeter unterhalb des Rippenbogens und ist konkav, wenn sie mit anderen inneren Organen in Kontakt kommt.

Im mittleren Teil der inneren Oberfläche des Organs befinden sich die Lebertore - an dieser Stelle tritt die Leberarterie in die Leber ein, die Pfortader und der Lebergang treten von dort aus aus, wodurch die Galle aus der Leber entfernt wird.

Unter den Toren der Orgel ist die Gallenblase "versteckt" - eine kleine hohle Orgel, ähnlich einem Sack. Es grenzt an den äußeren Rand der Leber an und liegt am Zwölffingerdarm. Die Länge des Organs ist normal - von 12 bis 18 Zentimetern. Die Struktur der Blase wird durch den Boden, den Körper und den Hals dargestellt, die in den Ductus cysticus übergehen.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Der rechte Leberlappen ist etwa sechsmal größer als der linke. Die Masse der Orgel reicht von anderthalb bis zwei Kilogramm. Die Leber ist an allen Stoffwechselprozessen des Körpers beteiligt - an Eiweiß, Fett, Kohlenhydraten.

Die Leber ist für die Sekretion von Galle verantwortlich, einer Flüssigkeit, die Fette abbaut, die Darmmotilität und die Wirkung von Pankreas- und Darmenzymen verbessert. Galle hilft auch, die saure Umgebung des Nahrungsklumpens zu neutralisieren, der den Magen verlässt, und hilft bei der Absorption von Cholesterin, Aminosäuren, Calciumsalzen und fettlöslichen Vitaminen.

Welche Arten von Verfahren werden zur Untersuchung der Leber verschrieben?

Die Zwölffingerdarmintubation kann je nach Durchführung unterschiedlich sein.

Ärzte unterscheiden die folgenden Arten der Leberuntersuchung:

  • Blindsonden: Wenn der Patient die Sonde nicht schlucken muss, wird für das Verfahren Flüssigkeit verwendet.
  • fraktioniert oder multimodal: In diesem Fall erfolgt die Sammlung des Darminhalts in einem bestimmten Intervall, beispielsweise alle fünf Minuten;
  • chromatische Wahrnehmung: impliziert, dass dem Patienten vor der Diagnose ein Farbstoff injiziert wird;
  • Minutenverfahren: Ermöglicht die Beurteilung des Zustands und der Arbeit der Schließmuskeln.

Wie wird die Leberuntersuchung durchgeführt?

Der sitzende Patient schluckt eine Zwölffingerdarmsonde. Um dies zu vereinfachen, müssen Sie tief durchatmen. Wenn die Sonde bis zur ersten Markierung in den Verdauungstrakt gelangt, wird sie um weitere 15 cm vorgeschoben und der Mageninhalt mit einer Spritze abgesaugt (abgesaugt). Der Patient schluckt dann die Sonde bis zur zweiten Markierung.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Danach liegt er auf der Couch auf seiner rechten Seite. Ein Heizkissen wird unter sein rechtes Hypochondrium gelegt, und eine Walze wird unter das Becken gelegt, damit die Galle gut weggeht. Stellen Sie neben die Couch auf einer niedrigen Bank ein Gestell mit Reagenzgläsern.

Sie sammeln Galle in einer bestimmten Reihenfolge. In Rückenlage schluckt das Subjekt die Sonde weiterhin allmählich (in 20-60 Minuten) bis zur dritten Markierung. Wenn die Galle schlecht abgetrennt ist, wird während des Verfahrens ein Stimulator der Gallensekretion (Magnesiumsulfat, Sorbit usw.) mit einer Spritze in die Sonde injiziert. Die Prüfung dauert 1 bis 3 Stunden.

Zwölffingerdarmintubation. In der ersten Phase wird ein Teil der Flüssigkeit aus dem Zwölffingerdarm entnommen - sie enthält Galle-, Pankreas- und Darmenzyme, teilweise Magensaft. Die Etappe dauert ca. 20 Minuten.

In der zweiten Stufe wird dem Darm eine Lösung von Magnesiumsulfat durch ein Sondenrohr zugeführt. Die Sekretion von Galle aus dem Krampf des Schließmuskels von Oddi hört auf. Diese Phase dauert 4-6 Minuten. Im dritten Stadium beginnt die Sekretion des Inhalts der intrahepatischen Gallenwege innerhalb von 3-4 Minuten.

Während der vierten Phase wird die Gallenblase entleert, ihr Inhalt (dicke braune oder braun-gelbe Galle) wird von einer Sonde gesammelt. Am Ende des Abscheidungsprozesses des dicken dunklen Inhalts beginnt die fünfte Phase, wenn die Flüssigkeit im Sondenrohr wieder eine goldgelbe Farbe annimmt. Die Sammlung dauert bis zu einer halben Stunde.

Was zeigen die Ergebnisse der Leberuntersuchung?

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Während der Studie werden 3 Portionen Galle erhalten: Portion A - Galle aus dem Zwölffingerdarmlumen, B - aus der Gallenblase, C - aus den Lebergängen. Anhand der Farbe und Menge der Galle in jedem Teil können Sie bestimmen, wie die verschiedenen Teile der Gallenwege funktionieren. Normalerweise ist Teil A goldgelb, B oliv oder braun, C hellgelb.

Dann wird eine Laboruntersuchung der Galle durchgeführt. Normalerweise kann es einzelne Leukozyten und Erythrozyten, Cholesterinkristalle und Calciumsalze enthalten. Ihr Vorhandensein in großer Zahl sowie das Vorhandensein von Schleim, Schleimhautzellen, Bakterien oder Parasiten spricht von einem pathologischen Prozess in den Gallenwegen.

Vorbereitung auf das Leberintubationsverfahren

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Unmittelbar vor dem Eingriff spült der Patient den Mund und reinigt die Nasengänge. Patienten mit Zahnersatz sollten vor der Untersuchung aus dem Mund genommen werden. Um sich auf die Leberuntersuchung vorzubereiten, ist eine Vorbereitung unbedingt erforderlich.

Am Vorabend des Klingens ist Folgendes erforderlich:

  • bis 18.00 Uhr aufhören zu essen (das Abendessen sollte leicht sein, ohne Lebensmittel, die zur Gasbildung beitragen: Milch, Schwarzbrot, Bohnen, Kartoffeln usw.);
  • Essen Sie nicht, trinken Sie keine Flüssigkeiten, nehmen Sie keine Medikamente und rauchen Sie nicht, bevor Sie nachforschen.
  • eine Woche vor dem Eingriff die Therapie mit Enzymen und Choleretika abbrechen;
  • Falls erforderlich, nehmen Sie am Vorabend der Studie ein krampflösendes Medikament ein.

Kontraindikationen für die Durchführung einer Zwölffingerdarmintubation

Das Verfahren ist bei akuter Cholezystitis und mit Verschlimmerung eines chronischen Entzündungsprozesses in der Gallenblase, im Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, bei Gallensteinerkrankungen und bei Krampfadern der Speiseröhre kontraindiziert. Es wird nicht an Menschen mit schweren Herzerkrankungen verabreicht.

Zwölffingerdarmintubation
Zwölffingerdarmintubation

Es gibt eine Reihe von Kontraindikationen für die Zwölffingerdarmintubation:

  • Perioden der Verschlimmerung chronischer Erkrankungen des Verdauungssystems;
  • das Vorhandensein von Magengeschwüren oder 12 Zwölffingerdarmgeschwüren;
  • gastrointestinale Blutungen und Zustand nach seiner kürzlichen Übertragung;
  • Cholelithiasis; Krampfadern des Magens oder der Speiseröhre;
  • Zeitraum der Verschlimmerung von Asthma bronchiale;
  • das Vorhandensein von angeborenen oder erworbenen Anomalien der Speiseröhre, Verengung des Lumens der Speiseröhre, Divertikulose der Speiseröhre;
  • Störungen des Nervensystems, Epilepsie; Schluckbeschwerden im Zusammenhang mit Pathologien des Nasopharynx;
  • Schwangerschaft und Stillzeit; allgemeiner schwerwiegender Zustand des Patienten.

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